Šlapimo pūslės obstrukcija

UROLOGAS KAUNE - RAMŪNAS KERPAUSKAS

Šlapimo pūslės obstrukcija

Dažniausia šlapimo pūslės obstrukcijos priežastis yra gerybinė prostatos hiperplazija (GPH), kuri išsivysto periuretrinėje prostatos dalyje. Gerybinis priešinės liaukos išviešėjimas yra fiziologinė vyrų senėjimo proceso pasekmė. Vidutiniškai 10 proc. keturiasdešimties metų GPH simptomais skundžiasi daugiau kaip 90 proc. apklaustųjų. Šlapimo pūslės obstrukcija gali išsivystyti ir dėl šlaplės striktūros (susiaurėjimo), šlapimo pūslės kaklelio sklerozės ar neurologinės patologijos – šlapimo pūslės dissinergijos.

ANAMNEZĖ | Šlapimo pūslės obstrukcija

Vyro, kuriam atsirado šlapimo pūslės obstrukcija ir jos simptomų, tyrimas pradedamas nuo išsamios anamnezės. Apatinių šlapimo takų simptomai (AŠTS) dažniausiai skirstomi į iritacinius (susijusius su šlapimo sulaikymu šlapimo pūslėje) ir obstrukcinius (sutrikusio šlapimo nutekėjimo simptomai). AŠTS laipsnį galima nustatyti naudojant įvairias ligos sunkumo nustatymo skales (pvz.: Tarptautinę prostatos simptomų skalę (TPSS)).

MEDICININIS IŠTYRIMAS

Visiems vyrams turi būti atliktas išsamus medicininis ištyrimas, nepamirštant išorinių lytinių organų apžiūros. Svarbiausia paciento, kuriam pasireiškia AŠTS, medicininio ištyrimo dalis – digitalinis rektalinis tyrimas (DRT). Šis tyrimas leidžia įvertinti prostatos konsistenciją, dydį, ir jos ribas

APATINIŲ ŠLAPIMO TAKŲ SIMPTOMAI (Šlapimo pūslės obstrukcija)

Iritaciniai simptomai	Obstrukciniai simptomai
Dažnas šlapinimasis	Uždelsta šlapinimosi pradžia
Priverstinai skubus šlapinimasis	Trūkčiojanti šlapimo srovė
Nikturija(šlapinimasis naktį)	Šlapimo lašėjimas pasišlapinus
Šlapimo nelaikymas	Nevisiško šlapimo pūslės išsituštinimo jausmas pasišlapinus

TYRIMAI (ŠLAPIMO PŪSLĖS OBSTRUKCIJA)

Norint atskirti nuo šlapimo takų infekcijos, rekomenduojama atlikti šlapimo nuosėdų mikroskopiją ir šlapimo bakteriologinį pasėlį. Hematurija (ertitrocitai šlapime) leidžia įtarti kitą urologinę patologiją (akmenligę, vėžį), dėl ko būtinas tolimesnis išsamus pacientų tyrimas. Negalima pamiršti ir serumo elektrolitų tyrimo. Aptarus su pacientu, rekomenduojama ištirti prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentraciją kraujo serume.

PSA yra glikoproteinas, kurį sekretuoja išskirtinai liaukinio epitelio ląstelės. Bet kuri liga (pirmoje eilėje prostatos vėžys, GPH, prostatitas), kuri pažeidžia šių ląstelių bazinę membraną, gali padidinti PSA kiekį kraujo serume.

PSA KIEKIO RYŠYS SU AMŽIUMI

Amžius (metais)	Normali PSA koncentracija (ng/l)
40-49	0-2,5
50-59	0-3,5
60-69	0-4,5
70-79	0-5,5

Paribinio PSA kiekio padidėjimo priežasčiai patikslinti rekomenduoti keli PSA derivatai.

Šlapimo čiurkšlės greičio matavimas (uroflaumetrija) ir liekamojo šlapimo įvertinimas ultragarsu pasišlapinus leidžia objektyviai įvertinti šlapimo pūslės obstrukcijos laipsnį. Jei obstrukcijos nėra, maksimalus šlapimo čiurkšlės greitis viršija 15 ml/sekundę. Didelis liekamojo šlapimo tūris (daugiau 300 ml) rodo lėtinį šlapimo susilaikymą su padidėjusia viršutinių šlapimo takų dilatacijos (išsiplėtimo) rizika. Pacientams, kuriems liekamojo šlapimo tūris viršija 200 ml, rekomenduojama atlikti ultragarsų viršutinių šlapimo takų tyrimą.

Tiksliausiai šlapimo pūslės obstrukciją leidžia diagnozuoti urodinaminis tyrimas, kuris įvertina slėgio ir čiurkšlės greičio santykį šlapinimosi metu.

GYDYMAS (ŠLAPIMO PŪSLĖS OBSTRUKCIJA)

Ligonių stebėjimas

Kai GPH sukelti AŠTS neintensyvūs, neapriboja paciento gyvenimo kokybės, aktyvi intervencija netaikoma. Tokiais atvejais ūminio šlapimo sulaikymo rizika neviršija 1-2 proc. Nepaisant to, tokius vyrus būtina stebėti, kontroliuojant jų simptomų dinamiką, liekamojo šlapimo tūrį, bei viršutinių šlapimo takų būklę.

Medikamentinis gydymas

Daugumai GPH sergančių vyrų, kuriuos vargina vidutinio stiprumo AŠTS, rekomenduojamas medikamentinis gydymas.

Fitoterapiniai preaparatai

Esant lengviems apatinių šlapimo takų obstrukcijos simptomams, GPH gydymui gali būti taikomos fitoterapijos priemonės – įvairių augalų (Pygeum africanum, Serenoa trepens ir kt.) ekstraktų ar jų mišinių preparatai (Prostamol Uno, Tadenan, Permixon ir daugelis kitų). Kai kurių trumpalaikių klinikinių tyrimų metu nustatytas teigiamas šių vaistų poveikis GPH sergantiems pacientams. Remiantis Europos Urologų Asociacijos rekomendacijomis, kol kas trūksta didelių imčių, randomizuotų klinikinių tyrimų duomenų, galinčių patvirtinti ilgalaikio šių preparatų vartojimo naudą.

Alfa 1-Adrenoblokatoriai

Šlapimo pūslės kaklelis, proksimalioji uretra bei prostata turi adrenerginę inervaciją, ir jų lygiųjų raumenų tonusas reguliuojamas per alfa 1-adrenoreceptorius. Todėl pirmos eilės vaistai GPH simptomams gydyti yra alfa 1-adrenoreceptorių blokatoriai, kurie atpalaiduoja lygiuosius prostatos raumenis.

Visų trijų šiuo metu rinkoje esančių alfa blokatorių – tamsulozino, doksazosino ir alfuzosino – poveikis pasireiškia per keturias savaites nuo gydymo pradžios. Jie efektyviai gerina šlapimo tekėjimo greitį ir retina šlapinimosi dažnį.

Pagrindinė a-blokatorių nepageidaujama reakcija yra hipotenzija, dėl kurios gali atsirasti galvos svaigimai ir net ortostatinis kolapsas. Retesnės adrenerginės blokados komplikacijos – retrogradinė ejakuliacija ir vazomotorinis rinitas, kurie išnyksta nutraukus vaisto vartojimą.

5 A-Reduktazės inhibitoriai

Kitos grupės vaistai, 5 a-reduktazės inhibitoriai (finasteridas ir dutasteridas), blokuodami 5 a-reduktazę, slopina testosterono virtimą į dehidrotestosteroną, kuris yra pagrindinis prostatos augimą stimuliuojantis veiksnys.

Ši vaistų grupė efektyviausia, kai prostatos tūris didesnis nei 50 ml. Jų veikimas prasideda vidutiniškai po 6 mėnesių vartojimo. Tuomet jie ne tik gerina simptomus, bet ir apie 20 proc. sumažina prostatos tūrį, dėl to sumažėja ūminio šlapimo susilaikymo rizika. Dažniausiai šios vaistų grupės sukeliama šalutinė reakcija (pasireiškia 3 proc. pacientų) yra libido praradimas bei erektilinė disfunkcija.

Atlikus ilgalaikį placebu kontroliuojamą tyrimą MTOPS, paaiškėjo, kad, gydant GPH simptomus, a adrenoblokatorių derinys su 5 a-reduktazės inhibitoriais yra daug veiksmingesnis nei šių vaistų vartojimas atskirai. Kombinuotas gydymas efektyviai ir greitai mažina simptomus, atitolina ūminio šlapimo susilaikymo riziką ir chirurginio gydymo būtinumą.

Chirurginis gydymas

Dažniausia indikacija chirurginiam gydymui yra neveiksmingas gydymas medikamentais ar ūminis šlapimo susilaikymas.

STANDARTINĖS CHIRURGINĖS INTERVENCIJOS

Transuretrinė prostatos rezekcija (TUPR)

Šis metodas tapo auksiniu simptominės GPH gydymo standartu. Šios operacijos metu endoskopu kilpos pavidalo elektrodu šalinami išviešėję, kliudantys šlapimui nutekėti prostatos audiniai. TURP sumažina ligos simptomus bei pagerina šlapimo tekėjimo greitį. Pacientai po šios procedūros lieka ligoninėje tik 1-2 dienas. Nors komplikacijų rizika yra maža, tačiau kiekvienas chirurginio gydymo būdas turi būti aptartas individualiai. Viena iš pooperacinių komplikacijų – retrogradinė ejakuliacija, kuri, įvairių autorių duomenimis , siekia 6-55 proc. Pooperacine erektiline disfunkcija skundžiasi 4-25 proc. Pacientų, ir kas dešimtam vyrui 10 metų laikotarpiu reikia atlikti pakartotinę operaciją.

Transuretrinė prostatos incizija

Vyrams, kuriems pasireiškia vidutinio stiprumo simptomai ir mažo tūrio prostata, dažnai nustatomas šlapimo pūslės kaklelio susiaurėjimas (sklerozė). Tokiais atvejais užtenka įpjauti susiaurėjimo žiedą ties penkta ir septinta valandomis. Ši operacija mažiau traumuojanti, nei TUR-P. Po jos retrogradinė ejakuliacija pasitaiko rečiau (iki 25 proc.).

Atvira prostatektomija

Tais atvejais, kai prostatos tūris viršija 80 ml, TUR-P užtrunka ilgesnį laiką ir gali komplikuotis didesniu nukraujavimu bei TUR sindromu. Todėl tokiais atvejais pasirenkamas atviras operavimo būdas, kai pro pjūvį pilvo apačioje atveriama šlapimo pūslė ir pirštu išlukštenamos ir pašalinamos išvešėjusios prostatos adenomos skiltys. Atvira operacija atliekama ir tuomet, kai dėl GPH šlapimo pūslėje susiformuoja dauginiai stambūs akmenys.

MINIMALIAI INVAZINIAI GYDYMO BŪDAI

Paskutiniais metais GPH gydyti buvo pasiūlyta ir daug įvairių minimaliai invazinių metodų:

Prostatos stentai

Uretriniai prostatos stentai, vietiškai nuskausminus, naudojant lankstų citoskopą, įstatomi į susiaurėjusią prostatinės uretros dalį. Tai geriausias gydymo metodas senyvo amžiaus vyrams, kuriems kitokios chirurginės intervencijos dėl bendros sunkios būklės atlikti negalima. Jie paliekami prostatos duobėje ir po šešių mėnesių pasidengia šlaplės epiteliu. Šis gydymo metodas nėra tobulas, kadangi stentas gali migruoti arba užkalkėti.

Elektrovaporizacija

Transuretrinės prostatos rezekcijos instrumento modifikacija leidžia išgarinti prostatos audinius griovėtu rutuliniu elektrodu, kuris sukuria didelio tankio elektros sroves. Metodas mažai kraujingas ir atliekamas greičiau nei standartinė TUR-P, tačiau neleidžia paimti mėginių histopatologiniam tyrimui atlikti.

Lazerio abliacija

Unikalus lazerio energijos ypatumas – pjauti audinius be mechaninio kontakto ir taip maksimaliai sumažinti kraujavimą. Gydymo tikslu dažniausiai naudojami neodimio-Yag ir neodimio Holmium-Yag lazeriai. Abiem prietaisais sukeliama prostatos audinių koaguliacija, kuri tiesiogiai matoma citoskopijos arba ultragarsinio tyrimo metu.

Transuretrinė adatinė prostatos abliacija (TUNA)

Šis metodas panaudoja radijo dažnio bangų energiją, kuri sukelia prostatos audiniuose aukštą temperatūrą (120⁰C) ir koaguliacinę nekrozę. Gydant vyrus, kuriems padidėjusi vidurinė prostatos skiltis ar šlapimo pūslės kaklelis, transuretrinė adatinė prostatos abliacija neefektyvi, kaip ir fokusuota aukšto dažnio ultragarso bangų terapija.

Transuretrinė mikrobangų terapija (TUMT)

Mikrobangų hipertermija atliekama per iki prostatos įkištą uretrinį kateterį. Nors yra pranešimų apie greitą simptomų išnykimą naudojant transuretrinę mikrobangų terapiją, tačiau po procedūros išlieka didelė pooperacinės šlapimo takų infekcijos rizika. Taip yra todėl, kad po šio gydymo pacientai ilgesnį laiką (vidutiniškai 1-2 savaites) turi būti kateterizuojami.

Fokusuotos aukšto dažnio ultragarso bangos

Fokusuotos aukšto dažnio ultragarso bangos įkaitina prostatą ir koaguliuoja jos audinius pro į tiesiąją žarną įkištą daviklį. Ši procedūra mažiau efektyvi, didelio tūrio prostatų atvejais arba esant vidurinės skilties padidėjimui. Kitais atvejais ji greitai ir efektyviai sumažina ligos simptomų kliniką.

GPH GYDYMO LAZERIO SPINDULIAIS PRIVALUMAI